Pré-signalement d’agression VSS

Remplissez ce formulaire afin d’être recontacté par une personne relai VSS.

    1 - Je suis victime

    Mon identité :

    Vous pouvez donner votre identité si vous le souhaitez. Dans le cas contraire, ne rien écrire dans le champ ci-dessous. En cas d’anonymat, veuillez noter qu’aucune action ne pourra être entreprise. Cependant votre signalement sera comptabilisé.

    D'après vous, les violences continuent-elles encore ?

    Souhaitez-vous être contacté.e :

    Si oui :


    2 - L’Acte de VSS subi

    L’Acte de VSS : type et contexte :

    Nature de l'acte de VSS subi

    Nature de l'acte de VSS si autre :

    Situation de contexte

    Contexte si autre :

    L'Identité de l’auteur :


    Identité de témoins potentiels :


    Si vous connaissez un témoin potentiel et que vous souhaitez le communiquer, veuillez remplir le champ texte ci-dessous

    3 - Votre référent de confiance

    Cette fiche de pré-signalement sera transmise à l'un des référents VSS de la Faculté. A qui souhaitez-vous la faire parvenir ?

    Nous vous félicitons pour cette démarche, vous êtes courageux.euse. Nous vous remercions pour votre confiance, cette fiche sera transmise à la personne que vous avez choisi. Si vous l’avez précisé, cette personne vous contactera dès que possible pour un échange et nous nous engageons à vous accompagner pour la suite :  

    • Réalisation d’un état des lieux de la situation
    • Complétude de la fiche de signalement de l’Université de Montpellier 
    • Explication des démarches possibles

    Et si vous restez dans le besoin d’échanger avec un référent VSS plus tard, ceux-ci seront toujours disponibles.

    Sinon, nous vous conseillons de vous rapprocher de quelqu’un pour pouvoir parler de votre situation (proche, professionnel de santé, force de l’ordre, etc.) 

      1 - Témoin

      Mon identité :

      Vous pouvez donner votre identité si vous le souhaitez. Dans le cas contraire, ne rien écrire dans le champ ci-dessous. En cas d’anonymat, veuillez noter qu’aucune action ne pourra être entreprise. Cependant votre signalement sera comptabilisé.

      Mon rapport à l'acte de violence :

      D'après vous, les violences continuent-elles encore ?

      2 - L’Acte de VSS subi

      L’Acte de VSS : type et contexte

      Nature de l'acte de VSS subi

      Nature de l'acte de VSS si autre :

      Situation de contexte

      Contexte si autre :

      L'Identité de la victime :

      Si vous connaissez l'identité de la victime et que vous souhaitez la communiquer, veuillez remplir le champ

      La victime est-elle informée de votre démarche de pré-signalement ?

      Si oui, la victime accepterait-elle d’être recontactée ?

      Si oui, vous pouvez insérer ici ses coordonnées

      L'Identité de l’auteur :


      Si vous connaissez l'identité de l’auteur et que vous souhaitez la communiquer, veuillez remplir le champ texte ci-dessous

      Identité de témoins potentiels :


      Si vous connaissez un témoin potentiel et que vous souhaitez le communiquer, veuillez remplir le champ texte ci-dessous

      3 - Votre référent de confiance

      Cette fiche de pré-signalement sera transmise à l'un des référents VSS de la Faculté. A qui souhaitez-vous la faire parvenir ?

      Nous vous félicitons pour cette démarche, vous êtes courageux.euse. Nous vous remercions pour votre confiance, cette fiche sera transmise à la personne que vous avez choisi. Si vous l’avez précisé, cette personne vous contactera dès que possible pour un échange et nous nous engageons à vous accompagner ainsi que la victime pour la suite :  

      • Réalisation d’un état des lieux de la situation
      • Complétude de la fiche de signalement de l’Université de Montpellier 
      • Explication des démarches possibles

      Et si vous restez dans le besoin d’échanger avec un référent VSS plus tard, ceux-ci seront toujours disponibles.

      Sinon, nous vous conseillons de vous rapprocher de quelqu’un pour pouvoir parler de votre situation (proche, professionnel de santé, force de l’ordre, etc.)